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DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’ÉDUCATION PHYSIQUE DISPENSE D’ÉDUCATION PHYSIQUE DE LONGUE DURÉE
Nom de l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Classe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’élève : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date du cours : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EST DISPENSÉ D’ÉDUCATION PHYSIQUE
Motif de la demande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Ci-joint certificat médical : Oui - Non Permanence □
par Certificat Médical du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cours sans participation □
Signatures, Le Professeur d’E.P.S., L’Infirmière, le Conseiller Principal d’Éducation,
du Responsable légal, du Professeur d’E.P.S., de la Vie Scolaire, de l’Infirmière,
DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’ÉDUCATION PHYSIQUE DISPENSE D’ÉDUCATION PHYSIQUE DE LONGUE DURÉE
Nom de l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Classe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’élève : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date du cours : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EST DISPENSÉ D’ÉDUCATION PHYSIQUE
Motif de la demande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Ci-joint certificat médical : Oui - Non Permanence □ par Certificat Médical du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cours sans participation □
Signatures, Le Professeur d’E.P.S., L’Infirmière, le Conseiller Principal d’Éducation,
du Responsable légal, du Professeur d’E.P.S., de la Vie Scolaire, de l’Infirmière,

ARRÊTÉ DU 13 SEPTEMBRE 1989 relatif au contrôle des inaptitudes à la pratique INAPTITUDE EPS - PONCTUELLE OU LONGUE DURÉE
de l’éducation physique et sportive dans les établissements d’enseignement
Nom de l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Classe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CERTIFICAT MÉDICAL D’INAPTITUDE A LA PRATIQUE** DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’EPS c DISPENSE D’EPS DE LONGUE DURÉE c
DE L’ÉDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE (1)
du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Je soussigné, docteur en médecine..............................................................................................................................................................................................................................................
Certificat Médical c OUI c NON
Lieu d’exercice : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................. c Permanence c Cours sans participation
Certifie avoir, en application du décret 88-977 du 11 octobre 1988, examiné l’élève
Signature du Responsable légal, Vie Scolaire, Le Professeur d’EPS,
Nom ..............................................................................................................................Prénom ......................................................................................................Né(e) le ...............................................
et constaté ce jour que son état de santé entraîne
UNE INAPTITUDE PARTIELLE - TOTALE (2)
du...........................................................................................................................................................au .....................................................................................................................................................................
INAPTITUDE EPS - PONCTUELLE OU LONGUE DURÉE
(3)
En cas d’inaptitude partielle, pour permettre une adaptation de l’enseignement aux possibilités de l’élève, préciser en Nom de l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Classe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
termes d’incapacités fonctionnelles si l’aptitude est liée : DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’EPS c DISPENSE D’EPS DE LONGUE DURÉE c
* à des types de mouvements (amplitude, vitesse, charge, posture…)
* à des types d’effort (musculaire, cardio-vasculaire, respiratoire…) du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* à la capacité à l’effort (intensité, durée…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* à des situations d’exercice et d’environnement (travail en hauteur, milieu aquatique, conditions Certificat Médical c OUI c NON
atmosphériques, etc.)
c Permanence c Cours sans participation
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Signature du Responsable légal, Vie Scolaire, Le Professeur d’EPS,
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Date, signature et cachet du médecin : INAPTITUDE EPS - PONCTUELLE OU LONGUE DURÉE
(1) Le médecin de santé scolaire sera destinataire de tout certificat d’inaptitude d’une durée supérieure à 3 mois. Quelle que soit la Nom de l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Classe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
durée de l’inaptitude, le médecin traitant a toute latitude pour faire connaître, sous pli confidentiel, son diagnostic au médecin de santé DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’EPS c DISPENSE D’EPS DE LONGUE DURÉE c
scolaire, nommément désigné. Le nom de celui-ci pourra lui être communiqué par le Chef d’Établissement.
(2) En cas d’inaptitude totale, le certificat peut être établi sur papier à en-tête du médecin. du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(3) En cas de non production d’un nouveau certificat, l’élève sera considéré apte à la pratique de l’éducation physique et sportive.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* SIGNÉ CONJOINTEMENT PAR LES MINISTÈRES DE LA SANTÉ ET DE L’ÉDUCATION NATIONALE. Certificat Médical c OUI c NON
** VALANT FICHE DE LIAISON ENTRE LA FAMILLE ET L’ÉTABLISSEMENT.
Signature du Professeur d’E.P.S., Visa de la Vie Scolaire, c Permanence c Cours sans participation
Signature du Responsable légal, Vie Scolaire, Le Professeur d’EPS,
Module Module
F 46 F 78
F46 F78 14,5 x 20,8 cm 3 inaptitudes E.P.S.
G46 G78 16 x 24 cm 4 inaptitudes E.P.S.
V46 V78 21 x 29,7 cm 5 inaptitudes E.P.S.
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21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31