Page 11 - Catalogue Palette modules - Fuzeau

1 Avertissement 1 1 Passage à l’infirmerie 1
AVERTISSEMENT L’élève ................................................................................................................... en classe de ............................ PASSAGE À L’INFIRMERIE L’élève ............................................................................................................en classe de .....................................
donné le ........................................................... Le ......................................................................
a reçu un avertissement de M. ........................................................................................................................ est entré(e) à l’infirmerie
par M. ................................................................ à .....................................h .................................
discipline ...................................................................................................le ..................................................................
le .........................................................................................................................à ........................... h ..........................
discipline ........................................................... sorti(e) le ......................................................
MOTIF ...............................................................................................................................................................................
MOTIF ................................................................ en est sorti(e) le ......................................................................................à ........................... h ..........................
.............................................................................................................................................................................................. à ..................................... h ...............................
............................................................................... Signature du Responsable légal, Signature, La Vie Scolaire, Signature de l’Infirmière,
La Vie Scolaire,
2 Avertissement 2 2 Passage à l’infirmerie 2
AVERTISSEMENT L’élève ................................................................................................................... en classe de ............................ PASSAGE À L’INFIRMERIE L’élève ............................................................................................................en classe de .....................................
donné le ........................................................... a reçu un avertissement de M. ........................................................................................................................ Le ...................................................................... est entré(e) à l’infirmerie
par M. ................................................................ discipline ...................................................................................................le .................................................................. à .....................................h .................................
le .........................................................................................................................à ........................... h ..........................
discipline ........................................................... MOTIF ............................................................................................................................................................................... sorti(e) le ......................................................
MOTIF ................................................................ .............................................................................................................................................................................................. à ..................................... h ............................... en est sorti(e) le ......................................................................................à ...................
............................................................................... Signature du Responsable légal, Signature, La Vie Scolaire, Signature de l’Infirmière,
La Vie Scolaire,
3 Avertissement 3 3 Passage à l’infirmerie 3
AVERTISSEMENT L’élève ................................................................................................................... en classe de ............................ PASSAGE À L’INFIRMERIE L’élève ............................................................................................................en classe de .....................................
donné le ........................................................... a reçu un avertissement de M. ........................................................................................................................ Le ...................................................................... est entré(e) à l’infirmerie
par M. ................................................................ discipline ...................................................................................................le .................................................................. à .....................................h .................................
le .........................................................................................................................à ........................... h ..........................
discipline ........................................................... MOTIF ............................................................................................................................................................................... sorti(e) le ......................................................
en est sorti(e) le ......................................................................................à ........................... h ..........................
MOTIF ................................................................ .............................................................................................................................................................................................. à ..................................... h ............................... Signature de l’Infirmière,
............................................................................... Signature du Responsable légal, Signature, La Vie Scolaire,
La Vie Scolaire,
4 Avertissement 4 4 Passage à l’infirmerie 4
AVERTISSEMENT L’élève ................................................................................................................... en classe de ............................ PASSAGE À L’INFIRMERIE L’élève ............................................................................................................en classe de .....................................
donné le ........................................................... a reçu un avertissement de M. ........................................................................................................................ Le ...................................................................... est entré(e) à l’infirmerie
par M. ................................................................ discipline ...................................................................................................le .................................................................. à .....................................h .................................
le .........................................................................................................................à ........................... h ..........................
discipline ........................................................... MOTIF ............................................................................................................................................................................... sorti(e) le ......................................................
MOTIF ................................................................ .............................................................................................................................................................................................. à ..................................... h ............................... en est sorti(e) le ......................................................................................à ...................
............................................................................... Signature du Responsable légal, Signature, La Vie Scolaire, Signature de l’Infirmière,
La Vie Scolaire,
F 104 Module F 105 Module
F104 8 bulletins 4 bulletins par page F105 8 bulletins 4 bulletins par page
G104 10 bulletins 5 bulletins par page G105 10 bulletins 5 bulletins par page
V104 12 ou 24 bulletins 6 bulletins par page V105 12 ou 24 bulletins 6 bulletins par page

1 Demande d’autorisation d’absence en Permanence 1
AUTORISATION D’ABSENCE Je demande que l’élève..................................................................................................................
EN PERMANENCE en classe de ....................................................................... soit autorisé à ne pas être présent
le ............................................................
en permanence le : ...................................................... de............. h............. à............. h.............
de.............h............. à..............h.............
Motif ...................................................... Motif ...................................................................................................................................................
................................................................. .............................................................................................................................................................
La Vie Scolaire, Date et signature du Responsable légal,
2 Demande d’autorisation d’absence en Permanence 2
AUTORISATION D’ABSENCE Je demande que l’élève..................................................................................................................
EN PERMANENCE en classe de ....................................................................... soit autorisé à ne pas être présent
le ............................................................
en permanence le : ...................................................... de............. h............. à............. h.............
de.............h............. à..............h.............
Motif ...................................................... Motif ...................................................................................................................................................
................................................................. .............................................................................................................................................................
La Vie Scolaire, Date et signature du Responsable légal,

3 Demande d’autorisation d’absence en Permanence 3
AUTORISATION D’ABSENCE Je demande que l’élève..................................................................................................................
EN PERMANENCE en classe de ....................................................................... soit autorisé à ne pas être présent
le ............................................................
en permanence le : ...................................................... de............. h............. à............. h.............
de.............h............. à..............h.............
Motif ...................................................... Motif ...................................................................................................................................................
................................................................. .............................................................................................................................................................
La Vie Scolaire, Date et signature du Responsable légal,
Module
4 Demande d’autorisation d’absence en Permanence 4 F106 8 bulletins 4 bulletins par page
AUTORISATION D’ABSENCE Je demande que l’élève..................................................................................................................
EN PERMANENCE en classe de ....................................................................... soit autorisé à ne pas être présent G106 10 bulletins 5 bulletins par page
le ............................................................
en permanence le : ...................................................... de............. h............. à............. h............. V106 12 ou 24 bulletins 6 bulletins par page
de.............h............. à..............h.............
Motif ...................................................... Motif ...................................................................................................................................................
................................................................. .............................................................................................................................................................
La Vie Scolaire, Date et signature du Responsable légal,
F 106

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