Page 10 - Catalogue Palette modules - Fuzeau

1 Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S. 1 1 Dispense E.P.S. longue durée 1
DEMANDE D’INAPTITUDE L’élève ...................................................................................en Classe de ....................... DISPENSE E.P.S. LONGUE DURÉE L’élève ............................................................................................ en classe de ......................
PONCTUELLE D’E.P.S.
Date du cours ....................................................... de ....................... à ....................... L’élève ..................................................
du cours du .................................... Classe ..............est dispensé d’E.P.S. est dispensé d’E.P.S. du .................................................... au ..................................................
de .......... h .......... à ......... h ......... MOTIF de la demande .................................................................................................. par certificat médical du.............................................................................................................
Permanence c ..................................................................................................................................... du ........................... au ...........................
Cours sans participation c Signature du Responsable légal, CERTIFICAT MÉDICAL par certificat médical du .................... Signature du Responsable légal,
Le Professeur La Vie Scolaire, Le Professeur La Vie Scolaire,
d’E.P.S, OUI - NON d’E.P.S,
2 Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S. 2 2 Dispense E.P.S. longue durée 2
DEMANDE D’INAPTITUDE L’élève ...................................................................................en Classe de ....................... DISPENSE E.P.S. LONGUE DURÉE L’élève ............................................................................................ en classe de ......................
PONCTUELLE D’E.P.S.
Date du cours ....................................................... de ....................... à ....................... L’élève .................................................. est dispensé d’E.P.S. du .................................................... au ..................................................
du cours du .................................... Classe ..............est dispensé d’E.P.S.
de .......... h .......... à ......... h ......... MOTIF de la demande .................................................................................................. par certificat médical du.............................................................................................................
Permanence c ..................................................................................................................................... du ........................... au ...........................
Cours sans participation c Signature du Responsable légal, CERTIFICAT MÉDICAL par certificat médical du .................... Signature du Responsable légal,
Le Professeur La Vie Scolaire, Le Professeur La Vie Scolaire,
d’E.P.S, OUI - NON d’E.P.S,
3 Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S. 3 3 Dispense E.P.S. longue durée 3
DEMANDE D’INAPTITUDE L’élève ...................................................................................en Classe de ....................... DISPENSE E.P.S. LONGUE DURÉE L’élève ............................................................................................ en classe de ......................
PONCTUELLE D’E.P.S.
Date du cours ....................................................... de ....................... à ....................... L’élève .................................................. est dispensé d’E.P.S. du .................................................... au ..................................................
du cours du .................................... Classe ..............est dispensé d’E.P.S.
de .......... h .......... à ......... h ......... MOTIF de la demande .................................................................................................. par certificat médical du.............................................................................................................
Permanence c ..................................................................................................................................... du ........................... au ...........................
Cours sans participation c Signature du Responsable légal, CERTIFICAT MÉDICAL par certificat médical du .................... Signature du Responsable légal,
Le Professeur La Vie Scolaire, Le Professeur La Vie Scolaire,
d’E.P.S, OUI - NON d’E.P.S,
4 Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S. 4 4 Dispense E.P.S. longue durée 4
DEMANDE D’INAPTITUDE L’élève ...................................................................................en Classe de ....................... DISPENSE E.P.S. LONGUE DURÉE L’élève ............................................................................................ en classe de ......................
PONCTUELLE D’E.P.S.
Date du cours ....................................................... de ....................... à ....................... L’élève .................................................. est dispensé d’E.P.S. du .................................................... au ..................................................
du cours du .................................... Classe ..............est dispensé d’E.P.S.
de .......... h .......... à ......... h ......... MOTIF de la demande .................................................................................................. par certificat médical du.............................................................................................................
Permanence c ..................................................................................................................................... du ........................... au ...........................
Cours sans participation c Signature du Responsable légal, CERTIFICAT MÉDICAL par certificat médical du .................... Signature du Responsable légal,
Le Professeur La Vie Scolaire, Le Professeur La Vie Scolaire,
d’E.P.S, OUI - NON d’E.P.S,
F 102 Module F 103 Module
F102 8 bulletins 4 bulletins par page F103 8 bulletins 4 bulletins par page
G102 10 bulletins 5 bulletins par page G103 10 bulletins 5 bulletins par page
V102 12 ou 24 bulletins 6 bulletins par page V103 12 ou 24 bulletins 6 bulletins par page

1 c Demande d’inaptitude ponctuelle E.P.S.
INAPTITUDE E.P.S. c Dispense E.P.S. longue durée
c Ponctuelle c longue durée 1
du ...............................au................................ L’élève ............................................................................................................... en classe de ...............................
de ...............h ..............à ...............h .............
Certificat médical : oui c non c du ...................................................................................... au ..........................................................................................
Permanence c
Cours sans participation c MOTIF ...............................................................................................................................................................................
Le Professeur La Vie Scolaire, Signature du Responsable légal, CERTIFICAT MÉDICAL
d’E.P.S, oui c non c
2 c Demande d’inaptitude ponctuelle E.P.S.
INAPTITUDE E.P.S. c Dispense E.P.S. longue durée
c Ponctuelle c longue durée 2
du ...............................au................................ L’élève ............................................................................................................... en classe de ...............................
de ...............h ..............à ...............h .............
Certificat médical : oui c non c du ...................................................................................... au ..........................................................................................
Permanence c
Cours sans participation c MOTIF ...............................................................................................................................................................................
Le Professeur La Vie Scolaire, Signature du Responsable légal, CERTIFICAT MÉDICAL
d’E.P.S, oui c non c
3 c Demande d’inaptitude ponctuelle E.P.S.
INAPTITUDE E.P.S. c Dispense E.P.S. longue durée
c Ponctuelle c longue durée 3
du ...............................au................................
L’élève ............................................................................................................... en classe de ...............................
de ...............h ..............à ...............h .............
Certificat médical : oui c non c du ...................................................................................... au ..........................................................................................
Permanence c
Cours sans participation c MOTIF ...............................................................................................................................................................................
Le Professeur La Vie Scolaire, Signature du Responsable légal, CERTIFICAT MÉDICAL
d’E.P.S, oui c non c
Module
4 c Demande d’inaptitude ponctuelle E.P.S. F111 8 bulletins 4 bulletins par page
INAPTITUDE E.P.S. c Dispense E.P.S. longue durée
c Ponctuelle c longue durée 4 G111 10 bulletins 5 bulletins par page
du ...............................au................................
L’élève ............................................................................................................... en classe de ...............................
de ...............h ..............à ...............h ............. V111 12 ou 24 bulletins 6 bulletins par page
Certificat médical : oui c non c du ...................................................................................... au ..........................................................................................
Permanence c
Cours sans participation c MOTIF ...............................................................................................................................................................................
Le Professeur La Vie Scolaire, Signature du Responsable légal, CERTIFICAT MÉDICAL
d’E.P.S, oui c non c
F 111
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