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A U
PÉRIODE DU NOTES CONTRÔLES
ORAL
ÉCRIT
MATIÈRES
FRANÇAIS 1 ère PÉRIODE : RENTRÉE - VACANCES DE TOUSSAINT
NOTES
Mathématiques MATIÈRES ÉCRIT ORAL
L.V.1 :
Histoire
Géographie
E.M.C.
S.V.T. FRANÇAIS
Sciences physiques
Technologie RENSEIGNEMENTS SUR L’ÉLÈVE
1 Passage à l’infirmerie 1 Éducation musicale Mathématiques Nom et prénom Classe
PASSAGE À L’INFIRMERIE Arts plastiques L.V.1 :
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre d’élèves de la classe q Interne q Demi-pensionnaire q Externe
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Éducation physique et sportive Histoire
est entré(e) à l’infirmerie Date de naissance Lieu de naissance
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Latin ou grec
sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Géographie Adresse
L.V.2 :
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en est sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPTIONS E.M.C. N° de Portable E-mail
La Vie Scolaire, Signature de l’Infirmière, Les notes sont portées sous l’entière responsabilité de l’élève et sans contrôle ni de l’Administration, ni des Professeurs.
1 S.V.T. Sciences physiques RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE
EXCLUSION DE COURS
2 a exclu du cours de Exclusion de cours 2 OBSERVATIONS ÉVENTUELLES Technologie Nom et prénom Responsable Légal 1 Responsable Légal 2
Passage à l’infirmerie
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Éducation musicale Profession
PASSAGE À L’INFIRMERIE votre fils-fille
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a exclu du cours de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Adresse
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
est entré(e) à l’infirmerie Arts plastiques
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe de . . . . . . . . . . . . . . . .
La Vie Scolaire, Éducation physique et sportive
sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° de téléphone
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en est sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Responsable légal, Latin ou grec
La Vie Scolaire, Signature de l’Infirmière, 1 N° de portable
OPTIONS
Date et signature du Responsable légal,
2 L.V.2 : E-mail
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature,
G64 CORRESPONDANT
EXCLUSION DE COURS
3 a exclu du cours de ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bulletin Les notes sont portées sous l’entière responsabilité de l’élève et sans contrôle ni de l’Administration, ni des Professeurs.
AUTORISATION de REPRISE de COURS
Exclusion de cours
Absent(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Passage à l’infirmerie .
PASSAGE À L’INFIRMERIE M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom et prénom
votre fils-fille 3 d’absence
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a exclu du cours de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 OBSERVATIONS ÉVENTUELLES
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .La Vie Scolaire,
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rentré(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . h . . . . . . . N° de téléphone N° de portable
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail
La Vie Scolaire, L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en est sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 RENSEIGNEMENTS À UTILISER EN CAS D’ACCIDENT OU DE MALADIE
Date et signature du Responsable légal, 1
La Vie Scolaire, Signature de l’Infirmière,
3 ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
est entré(e) à l’infirmerie Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature, Lieu de travail du responsable
fréquentant la classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de téléphone de ce lieu de travail
AUTORISATION de REPRISE de COURS
a été absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou sera absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 a exclu du cours de Absent(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cours sans participation □ 4 Signature du Responsable légal,
Nom du médecin de famille
Exclusion de cours
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Responsable légal,
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’élève
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’E.P.S.
PASSAGE À L’INFIRMERIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . h . . . . . . . . . . N° de téléphone du médecin
Permanence
votre fils-fille
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bulletin d’absence
EXCLUSION DE COURS MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
du cours du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La Vie Scolaire,
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rentré(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . h . . . . . . . 3 Hôpital ou clinique où l’enfant doit être transporté
est entré(e) à l’infirmerie □ G5-68
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Passage à l’infirmerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le Professeur d’E.P.S.,
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La Vie Scolaire,
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a exclu du cours de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 2 Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S.
sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contre-indications médicales
2
Date du cours
La Vie Scolaire,
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en est sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date et signature du Responsable légal,
La Vie Scolaire, 4 Signature de l’Infirmière, ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en Classe de . . . . . . . . . . . . DÉPÔT DES SIGNATURES
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fréquentant la classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature,
Responsable Légal 1 Responsable Légal 2 Tuteur Élève
AUTORISATION de REPRISE de COURS
a été absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou sera absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EXCLUSION DE COURS
Signature du Responsable légal,
5 a exclu du cours de MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . .h . . . . . . . .à . . . . . . . . h . . . . . . . . . 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Responsable légal,
Absent(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Permanence
Passage à l’infirmerie
DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’E.P.S.
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
du cours du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exclusion de cours .
votre fils-fille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le Professeur d’E.P.S., 1
Bulletin d’absence
PASSAGE À L’INFIRMERIE La Vie Scolaire,
□
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cours sans participation □
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Les signataires déclarent avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’établissement et des différents renseignements portés dans ce carnet.
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
est entré(e) à l’infirmerie . L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rentré(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . h . . . . . .
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La Vie Scolaire,
4
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOTIF de la demande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La Vie Scolaire, 3 fréquentant la classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CERTIFICAT MÉDICAL G10
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a exclu du cours de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 OUI - NON
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en est sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date et signature du Responsable légal,
5
La Vie Scolaire, Signature de l’Infirmière, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en Classe de . . . . . . . . . . . .
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G 105 EXCLUSION DE COURS Permanence MOTIF de la demande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature,
AUTORISATION de REPRISE de COURS
Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S.
Signature du Responsable légal,
Date du cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’E.P.S.
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Responsable légal,
Absent(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
du cours du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exclusion de cours
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de . . . . . . .h . . . . . . . .à . . . . . . . . h . . . . . . . . .
□
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bulletin d’absence
Le Professeur d’E.P.S.,
votre fils-fille La Vie Scolaire,
Cours sans participation □
5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a été absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou sera absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CERTIFICAT MÉDICAL
La Vie Scolaire,
a exclu du cours de Rentré(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . h . . . . . . .
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G 110 La Vie Scolaire, 5 fréquentant la classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OUI - NON Palette
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a exclu du cours de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du Responsable légal, 4
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date et signature du Responsable légal,
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S.
des modules
Permanence
DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’E.P.S.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature,
de . . . . . . .h . . . . . . . .à
a été absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou sera absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
du cours du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Absent(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Responsable légal,
□ Bulletin d’absence
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTORISATION de REPRISE de COURS . . . . . . . . h . . . . . . . . .
Le Professeur d’E.P.S.,
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en Classe de . . . . . . . . . . . .
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cours sans participation □
Date du cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G 100 La Vie Scolaire, 5
MOTIF de la demande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La Vie Scolaire,
Rentré(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . h . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CERTIFICAT MÉDICAL
Signature du Responsable légal, 5 OUI - NON
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S.
Permanence
fréquentant la classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’E.P.S.
G 102 Le Professeur d’E.P.S., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
a été absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou sera absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
du cours du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date du cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de . . . . . . .h . . . . . . . .à . . . . . . . . h . . . . . . . . .
□
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Responsable légal,
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en Classe de . . . . . . . . . . . .
Cours sans participation □
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La Vie Scolaire,
MOTIF de la demande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OUI - NON
Signature du Responsable légal, CERTIFICAT MÉDICAL
Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S.
5
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en Classe de . . . . . . . . . . . .
Date du cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTIF de la demande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CERTIFICAT MÉDICAL
OUI - NON
L’univers des imprimés scolaires

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